Το παρακάτω κείμενο δημοσιεύθηκε στο τρίτο τεύχος του περιοδικού NEW WORKER TIMES.
Ένα θέμα που έχει περάσει στα ψιλά γράμματα της επικαιρότητας παρόλο που αφορά τον τομέα της Υγείας είναι το νέο καθεστώς κοστολόγησης ή πιο σωστά η αναβάθμισή του. Από την εποχή της πανδημίας, της καραντίνας και έπειτα, η υγεία αποκτά διάφορες σημασιολογήσεις.
Για τους χρήστες νοείται ως ατομικό κεφάλαιο ενώ για το κράτος αποτελεί μάλλον μια πληγή που αιμορραγεί ενεργά, το βέβαιο είναι πως βρίσκεται στο προσκήνιο της δημόσιας σφαίρας. Οι άνθρωποι στην Μετά-Covid εποχή, τουλάχιστον τα πρώτα χρόνια, άρχισαν να δίνουν μία διάσταση απομόνωσης στην ατομική τους υγεία με στόχο τη διατήρηση της, με στοιχεία υπερβολής αλλά και αμφισβήτησης προς το ιατρικό προσωπικό και τις οδηγίες του. Φυσικά η ίδια η συνθήκη στα νοσοκομεία της χώρας ήταν κάθε στιγμή παρούσα για να επιβεβαιώνει την δυσκολία και συχνά αδυναμία διεκπεραίωσης και αντιμετώπισης των βασικών αναγκών των χρηστών υγείας. Μία βασική διάσταση που δυσχεραίνει αισθητά την κατάσταση είναι η απόλυτη υποβάθμιση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, με αποτέλεσμα τα τριτοβάθμια ιδρύματα να επωμίζονται το τεράστιο βάρος των αναγκών. Από την άλλη μεριά το κράτος με ευκολία θα χαρακτηριζόταν ως απών στα χρόνια εγκατάλειψης που ζει το Ε.Σ.Υ. Στην πραγματικότητα συμβαίνει μάλλον το αντίθετο και η ιστορία με την αλλαγή στο καθεστώς κοστολόγησης και τα περιβόητα D.R.G.1 που μόλις έχει ξεκινήσει δείχνει ένα μεθοδικό πλάνο που στόχο έχει να αλλάξει η δημόσια υγεία συλλήβδην. Τι είναι ακριβώς όμως τα D.R.G. και πως μπορούν να προκαλέσουν τόσο σημαντικές αλλαγές στην υγεία;
Παραθέτουμε από το επίσημο site του ΚΕ.ΤΕ.Κ.Ν.Υ.2 “Το σύστημα D.R.G. είναι ένα σύστημα κατηγοριοποίησης ασθενών που βασίζεται στη συστηματική συλλογή έγκυρων και αξιόπιστων δεδομένων κατά την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο με σκοπό την ταξινόμηση τους σε διαχειρίσιμο αριθμό κατηγορίων περιστατικών, οι οποίες είναι ιατρικά ουσιώδεις και ομοιογενείς και προσομοιάζουν σε επίπεδο χρήσης πόρων. Στο σύστημα D.R.G. τα νοσοκομειακά περιστατικά κατατάσσονται σε συγκεκριμένες ομάδες με τη χρήση ενός ειδικού λογισμικού (grouper) το οποίο βασίζεται σε ένα σύνολο δεδομένων όπως το I.C.D. του Π.Ο.Υ. (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) η κωδικοποίηση ιατρικών πράξεων, το φύλο, η ηλικία, η κατάσταση τους ασθενούς κατά την έξοδό του από το νοσοκομείο, η μέση διάρκεια νοσηλείας κ.α.3
Αυτή η λογική οργάνωσης και κοστολόγησης των νοσηλευτικών ιδρυμάτων ξεκινάει να εφαρμόζεται ευρέως περίπου 40 χρόνια πριν και σηματοδοτεί την έναρξη μια πολιτικής στην υγεία η οποία την τοποθετεί βορά στους νόμους της καπιταλιστικής αγοράς. Οι Η.Π.Α το ’78 είναι οι πρώτες που υιοθετούν το σύστημα χρηματοδότησης νοσοκομείων βάσει D.R.G. Bασίζεται στη διάγνωση, τη θεραπεία και τους οικονομικούς πόρους που καταναλώνονται για κάθε ασθενή, με σκοπό την προώθηση της «αποτελεσματικότητας» και της διαφάνειας στο σύστημα υγείας. Η Αυστραλία το ’93 υιοθετεί ένα εθνικό σύστημα D.R.G., μια ταξινόμηση ασθενών που χρησιμοποιείται για την ομαδοποίηση ασθενών με παρόμοιες κλινικές καταστάσεις και απαιτήσεις πόρων. Στα αυστραλιανά D.R.G. βασίζεται και η αναθεώρηση του συστήματος κοστολόγησης που έγινε το 2011 στην ελλάδα με τα γνωστά Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλεια (Κ.Ε.Ν.). Τα Κ.Ε.Ν. εισάγονται με αφορμή την οικονομική κρίση σε μια προσπάθεια να ελεγχθούν οι δαπάνες στον τομέα της υγείας. Ωστόσο σαν σύστημα ταξινόμησης βασιζόμενο σε «κατηγορίες περιστατικών» (C.B.G. case-based groups) δεν περιλάμβανε πάνω από 800 κατηγοριοποιήσεις, δεν λάμβανε υπόψη της συννοσηρότητες και την βαρύτητα περιστατικού, ενώ ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ.4 έχει περιορισμένο έλεγχο, κάτι το οποίο αλλάζει εξ ολοκλήρου στο νέο σύστημα.5
Ωστόσο, η εισαγωγή στα Κ.Ε.Ν. το 2011 έγινε λόγω των πιέσεων για τις μνημονιακές μεταρρυθμίσεις και εφαρμόσθηκε κακήν κακώς μέσα σε τρεις μήνες, ενώ αντίστοιχα συστήματα σε χώρες τις Ευρώπης χρειάστηκαν 3 έως 5 χρόνια προσαρμογής μέχρι την εφαρμογή τους. Το σύστημα Κ.Ε.Ν. δεν κατάφερε, φυσικά, να αποτυπώσει σε πολλές περιπτώσεις το πραγματικό κόστος των νοσηλειών, με συνέπεια την υποκοστολόγηση και την δημιουργία μεγάλων ελλειμμάτων στα δημόσια νοσοκομεία. Το υγειονομικό προσωπικό τότε είχε εκφράσει έντονες αντιδράσεις για τις ημέρες νοσηλείας που αντιστοιχούσαν σε κάθε Κ.Ε.Ν. και σε πολλές περιπτώσεις οι ημέρες ολοκλήρωσης της θεραπείας δεν ανταποκρινόταν στη Μέση Διάρκεια Νοσηλείας (Μ.Δ.Ν.) που είχε ορισθεί για το κάθε Κ.Ε.Ν. Συνήθως οι νοσηλείες απαιτούσαν παραπάνω μέρες από την Μ.Δ.Ν. Πρακτικά η εφαρμογή τους τα χρόνια του μνημονίου αποτέλεσε μόνο ένα μέτρο περιορισμού και ελέγχου του κόστους για την υγεία, ένα καθαρά κατασταλτικό μέτρο. Το αποτέλεσμα ήταν τα νοσοκομεία να βγαίνουν και πάλι εκτός προϋπολογισμού, ο οποίος έκτοτε θα είναι ολοένα και μειούμενος σε συνδυασμό φυσικά με τις καθυστερημένες πληρωμές από τα ασφαλιστικά ταμεία.
Η εφαρμογή ενός συστήματος προοπτικής αποζημίωσης που βασίζεται στα D.R.G. αποτελεί διαδεδομένη και ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδο χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας από την μεταπολεμική περίοδο και έπειτα. Με το σύστημα αυτό, η απόδοση ενός νοσοκομείου γίνεται μετρήσιμη και μπορεί να αξιολογηθεί με φαινομενικά αντικειμενικότερο τρόπο. Τα D.R.G. δημιουργήθηκαν για τον προγραμματισμό του προϋπολογισμού, την χρηματοδότηση και τον καθορισμό του κόστους νοσηλείας. Παράλληλα, είναι εφικτή η σύγκριση της απόδοσης ανάμεσα σε διαφορετικά νοσοκομεία ή και ανάμεσα στις κλινικές ή τομείς του ίδιου νοσοκομείου, καθώς αυτά χρησιμοποιούν κοινό και τυποποιημένο τρόπο μέτρησης της δραστηριότητάς τους. Η τιμή ενός D.R.G. προκύπτει πολλαπλασιάζοντας τον συντελεστή βαρύτητας κόστους (το μέσο σχετικό κόστος της ομάδας D.R.G. και θα υπολογίζεται από το ΚΕ.ΤΕ.Κ.Ν.Υ.), με τον δείκτη βάσης (συνδέεται με τους διαθέσιμους οικονομικούς πόρους του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης) και τον δείκτη προσαρμογής (αναφέρεται συνήθως στην επιδότηση νοσοκομείων).
Στις 20 Ιουλίου 2018 πραγματοποιείται η πρώτη συνάντηση του Υπουργού Υγείας, των εκπροσώπων του ΚΕ.ΤΕ.Κ.Ν.Υ. και των διοικητών των 18 νοσοκομείων της χώρας, τα οποία συμμετείχαν πιλοτικά στο ελληνικό σύστημα D.R.G. Τα νοσοκομεία που εφάρμοσαν πιλοτικά το νέο σύστημα ήταν ο Ευαγγελισμός, το Ιπποκράτειο, το Λαϊκό, το Έλενας Βενιζέλου, το Παίδων «Αγία Σοφία», ο Άγιος Σάββας, το Τζάνειο, το Ωνάσειο, το Παπαγεωργίου, ο Άγιος Δημήτριος, το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης, το Γενικό Νοσοκομείο Καβάλας, το Γενικό Νοσοκομείο Βόλου, το Γενικό Νοσοκομείο Μεσσηνίας, το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών, το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου και το Γενικό Νοσοκομείο Σύρου.
Για να γίνει κατανοητό αυτό που σταδιακά αλλάζει πλέον στην υγεία, και συγκεκριμένα στο Ε.Σ.Υ., πρέπει να το αναλύσουμε συγκριτικά με την πρότερη κατάσταση λειτουργίας- κοστολόγησης. Στην πραγματικότητα συντελείται η μετάβαση από την «αναδρομική αποζημίωση» στην «προοπτική αποζημίωση». Στην αναδρομική μέθοδο, πριν από την οικονομική κρίση και την εισαγωγή των Κ.Ε.Ν. το 2011, η αποζημίωση βασιζόταν σε ημερήσια νοσήλια και αποζημίωση βάσει πράξης, κάτι το οποίο εκτόξευε τις παρεχόμενες υπηρεσίες και συνεπώς το κόστος των υπηρεσιών υγείας. Είναι φανερό ότι η μέθοδος αυτή έδινε δυνατότητα για μεγαλύτερη ευελιξία στην παροχή υπηρεσιών από τα ιδρύματα και τους εργαζόμενους στην περίθαλψη, αυξάνοντας σημαντικά την ποιότητα παροχής υπηρεσιών. Παράλληλα όμως, άφηνε σε θολά νερά τους ασφαλιστικούς φορείς για το τι ακριβώς είναι αυτό το οποίο χρεώνονται. Είναι φυσικό επόμενο μία τέτοια μέθοδος να γίνει αντικείμενο εκμετάλλευσης από εταιρίες ιατρικών υλικών, συνεργαζόμενους με αυτές εργαζόμενους (κατά βάση γιατρούς, ψηλά στην ιεραρχία του επαγγέλματος) καθώς και διοικητικά στελέχη των νοσοκομείων.
Σε αυτό το σημείο ίσως κρύβεται και ο κοινωνικός αυτοματισμός ενάντια στους δημόσιους υπαλλήλους, στην προκειμένη περίπτωση αφορά μερίδα των ιατρών που αισχροκερδούν παρέα με τις εταιρίες φαρμακοβιομηχανίας στις πλάτες του ΕΣΥ και του δημοσίου χρήματος. Οι περισσότεροι από αυτούς αποτελούν στοιχεία του πολιτικού συστήματος, συνδεδεμένοι με τις κυβερνήσεις και το πολιτικό προσωπικό του κράτους. Οι ίδιοι άνθρωποι που μιλάνε για εξυγίανση τρώγανε όλα αυτά τα χρόνια με χρυσές κουτάλες. Αυτή η πτυχή της πραγματικότητας είναι υπαρκτή και ο ρόλος των γιατρών στην χρεοκοπία του δημοσίου συστήματος υγείας είναι μάλλον κάτι παραπάνω από ένα λιθαράκι στον τοίχο που υψώνεται μπροστά στους χρήστες υπηρεσιών υγείας, αλλά το θέμα αυτό χρήζει ξεχωριστής αναφοράς. Σε καμία περίπτωση, όμως, η «εξυγίανση» που προσπαθούν να μας πλασάρουν με τις συνολικές αλλαγές στο ΕΣΥ δεν θα εξαλείψει τέτοια φαινόμενα, μάλλον το αντίθετο, θα γίνουν εντονότερα και ο τοίχος που θα χωρίζει την περίθαλψη από τους χρήστες θα γίνεται ολοένα και ψηλότερος. Σε τελική ανάλυση, το κόστος κατέληγε και συνεχίζει να καταλήγει στον ασθενή, καθώς τα ασφαλιστικά ταμεία πληρώνονται από την εργατική τάξη και τον μισθό της.
Η εισαγωγή των D.R.G. εγκαθιδρύεται για να προσαρμόσει την λειτουργία των νοσοκομείων, το σύνολο των υπηρεσιών αλλά και το εργασιακό καθεστώς των υγειονομικών στους ρυθμούς της ιδιωτικής υγείας. Οι ανάγκες των χρηστών υγείας τοποθετούνται υποδεέστερα όταν μπαίνουν στη ζυγαριά του κόστους με αποτέλεσμα το κόστος να ελαχιστοποιείται και να μετακυλίεται στις ασφαλιστικές εισφορές, έμμεσα δηλαδή στους ίδιους τους χρήστες ή και άμεσα από την τσέπη τους, σε συνδυασμό πάντα με την πάγια υποχρηματοδότηση των δομών υγείας από τον κρατικό προϋπολογισμό. Τρανταχτό παράδειγμα αυτής της λογικής αποτελούν τα «απογευματινά χειρουργεία» που ξεκίνησαν με τυμπανοκρουσίες για την μείωση της αναμονής στις λίστες και τα οικονομικά κίνητρα που δίνει στους εργαζόμενους στη βιομηχανία υγείας, ένα μέτρο που πρακτικά για την ώρα θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί αποτυχημένο. Η μοναδική ίσως «επιτυχία» είναι η μετάθεση της ευθύνης από το Υπουργείο στους γιατρούς. Οι ασθενείς από την άλλη, όταν στερέψουν τα χρήματα από το ταμείο ανάκαμψης (τα οποία για την ώρα καλύπτουν τα ποσά για τους χρήστες υπηρεσιών), θα πρέπει να πληρώσουν οι ίδιοι από τον μισθό τους για τις υπηρεσίες-χειρουργεία. Όσο για τις αναμονές στις λίστες χειρουργείων που δεν μειώθηκαν στο ελάχιστο, η λύση των διοικήσεων και του υπουργείου είναι οι ίδιοι οι θεράποντες ιατροί να προτρέπουν τους ασθενείς τους να χρησιμοποιήσουν το voucher και να χειρουργηθούν ιδιωτικά, καθώς δεν υπάρχει ο χώρος και ο χρόνος να χειρουργηθούν στο δημόσιο.
Σε ολότελα διαφορετική λειτουργία μέσω των D.R.G. καλούνται να μπουν γιατροί και νοσηλευτές οι οποίοι/ες θα πρέπει να αποφασίζουν για πράξεις και υλικά με βασικό κριτήριο το κόστος για το τμήμα-κλινική τους, κόστος το οποίο συνδέεται και άμεσα με τους ίδιους. Μέσω του συστήματος οι ίδιοι οι γιατροί και κυρίως οι ειδικευόμενοι, θα πρέπει να καταχωρούν την παραμικρή ιατρική-νοσηλευτική πράξη που πραγματοποιείται στους ασθενείς και τα υλικά τα οποία χρησιμοποιήθηκαν καθ’ όλη την διάρκεια της νοσηλείας τους και αυτά να χρεώνονται ονομαστικά. Για παράδειγμα, μια νοσηλεία που πρακτικά θα διαρκούσε μία με δύο ημέρες, συχνά χρειάζεται να παραταθεί για ιατρικούς λόγους χωρίς απαραίτητα την διενέργεια εξετάσεων, παρόλαυτα θα αυξηθεί το κόστος που χρεώνεται ένας/μια θεράπων ιατρός και η κλινική του. Στο τέλος του έτους με την συλλογή των δεδομένων από το κάθε τμήμα θα αποφασίζεται ποια ήταν η κλινική η οποία κόστισε περισσότερο ή είχε την μεγαλύτερη κατανάλωση στο χ ή ψ υλικό-φάρμακο, ποια είχε την γρηγορότερη διακίνηση ασθενών ή ποια συμμορφωνόταν περισσότερο στις προσταγές της διοίκησης. Τα ίδια δεδομένα θα ισχύουν και για το ιατρικό-νοσηλευτικό προσωπικό. Η επεξεργασία των συγκεκριμένων δεδομένων είναι αυτή η οποία θα καθορίζει αν ένα τμήμα θα πρέπει να λάβει περισσότερη ή λιγότερη χρηματοδότηση, αν θα μειωθούν ή αυξηθούν οι κλίνες του ή τα χειρουργικά τραπέζια και τέλος εάν, ανάλογα με την αποδοτικότητά του, θα μειωθούν οι θέσεις προσωπικού του, αν θα συγχωνευθεί με κάποιο ακόμη και ούτω καθεξής. Γίνεται λοιπόν κατανοητό μέσα από αυτά πως η εργασία στα νοσοκομεία απομακρύνεται ακόμα περισσότερο από την επιστημονική της βάση και προσεγγίζει την οικονομικοκεντρική, την αύξηση της κερδοφορίας και την μείωση του κόστους.
Αξίζει να σημειωθεί πως η χρήση του συστήματος των D.R.G. μπορεί να διαφοροποιείται στις διάφορες χώρες που εφαρμόζεται. Σε κάποιες τα D.R.G. χρησιμοποιούνται μόνο για να καθορίσουν τις πληρωμές προς τα νοσοκομεία, ενώ σε άλλες χρησιμοποιούνται για να αξιολογήσουν την αποδοτικότητα των νοσοκομείων και να καθορίσουν πολιτικές υγείας, χρήση η οποία έχει διαφημιστεί αρκετά από το ελληνικό υπουργείο.
Μπορούμε να υποθέσουμε τα συμπεράσματα που προκύπτουν από τις ριζικές αυτές αλλαγές καθώς αντανακλούν μια συγκεκριμένη πολιτική υγείας, αλλά τις συνολικές τους προεκτάσεις και το τελικό κόστος για την τσέπη μας με τον επακόλουθο αποκλεισμό από τις υπηρεσίες υγείας, δεν είμαστε σε θέση ακόμα να τα αντιληφθούμε. Η πραγματικότητα είναι πως η ιστορία των αγώνων, τόσο των εργαζομένων όσο και των χρηστών στην υπεράσπιση της δωρεάν πρόσβασης στην υγεία, ήταν ισχνοί όπου υπήρξαν πλην ελαχίστων παραδειγμάτων. Το γεγονός αυτό είναι παράδοξο αν συλλογιστεί κανείς την βαρύτητα και την σημασία που δίνουμε στην προσωπική μας υγεία, κρίνοντας και τα τελευταία χρόνια της πανδημίας. Ας αντιληφθούμε λοιπόν την υγεία ως ουσιαστικό κομμάτι της αναπαραγωγής της εργασιακής μας δύναμης, να την υπερασπιστούμε ως τέτοια και να κατανοήσουμε πως η μόνη πετυχημένη υπεράσπιση μπορεί να βασίζεται στους κοινούς αγώνες χρηστών και εργαζομένων στη βιομηχανία της υγείας.
- Diagnosis Related Group (Σύστημα Διαγνωστικά Ομοιογενών Ομάδων)
- Κεντρο Τεκμηρίωσης & Κοστολόγησης Νοσοκομειακών Υπηρεσιών
- Τι είναι το σύστγημα D.R.G.; https://instdrg.gr/%cf%83%cf%8d%cf%83%cf%84%ce%b7%ce%bc%ce%b1-drg/
- Εθνικός Oργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας
- Όπως αναφέρει ο πρόεδρος του Ε.Κ.Α.Π.Υ., το 2025 σηματοδοτεί την πλήρη αποδέσμευση του προϋπολογισμού των νοσοκομείων από το Υπουργείο Υγείας και την μεταφορά του στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποζημίωση των νοσηλειών γεγονός που θα οδηγήσει σε ταχύτερο έλεγχο, έγκαιρη χρηματοδότηση και εξάλειψη των ληξιπρόθεσμων οφειλών.
