Α. Το πρόβλημα
Πρωτοβάθμια φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ από εδώ και πέρα) ακόμα και στις πιο στοιχειώδεις της εκφράσεις, στην Ελλάδα δεν υπάρχει, αν μιλάμε με όρους:
α. Καθολικότητας κάλυψης πληθυσμού
β. Έκτασης παρεχόμενων υπηρεσιών
γ. Ικανοποίησης αναγκών χρηστών και χρηστριών των υπηρεσιών
Αυτό έχει ως αποτέλεσμα:
α. Αύξηση του κόστους της κρατικής δαπάνης. Λόγω του ανορθολογισμού του συστήματος, που προσανατολίζει τους χρήστες στην περίθαλψη σε νοσοκομειακές δομές για πρωτοβάθμια προβλήματα. Λόγω σοβαρής απουσίας εκτεταμένων προγραμμάτων πρόληψης και εστίασης στη θεραπεία, ειδικά σε νοσήματα φθοράς (καρκίνους, καρδιοαγγειακά νοσήματα), κλπ.
β. Μειωμένη αποτελεσματικότητα (δεν βρίσκεις ποτέ γιατρό και ραντεβού, πρέπει να τρέχεις από γιατρό σε γιατρό και από ειδικότητα σε ειδικότητα για να βρεις λύση στο πρόβλημα σου, κλπ) και αποδοτικότητα (σε σχέση με το κόστος το όφελος είναι δυσανάλογο) του συστήματος περίθαλψης
γ. Αύξηση του κόστους της ιδιωτικής δαπάνης (στην οποία η χώρα είναι στις πρώτες θέσεις παγκόσμια):όσοι έχουν χρήματα για να μπορούν να ζουν, πληρώνουν ιδιωτικές ασφαλίσεις για να τρέχουν στα ιδιωτικά μαγαζιά της υγείας, αφού δεν βρίσκουν ραντεβού στο δημόσιο, ή για να μην περιμένουν ώρες έξω από ένα ιατρείο επειγόντων.
Τα ιδιωτικά μαγαζιά -διαγνωστικά ή περίθαλψης- λειτουργούν με όρους οικονομίας εγκλήματος: ανακοστολόγηση εξετάσεων για τις οποίες έχουν συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ για πλήρη κάλυψη (παράδειγμα: η κολονοσκόπηση καλύπτεται από το ιδιωτικό διαγνωστικό κέντρο, αλλά όχι η μέθη που προηγείται αυτής, παρά την ρητή αντίθετη οδηγία του ΕΟΠΥΥ), προκλητή ζήτηση (παράδειγμα: δίνεις παραπεμπτικό σε ασθενή να κάνει υπέρηχο θυρ/ούς και στο διαγνωστικό κέντρο του λένε: «δώσε μου το τάδε ποσό να σου κάνω κι ένα τρίπλεξ καρωτίδων»), φακελάκι (για παράδειγμα: κάνεις ένα χειρουργείο σε μια ιδιωτική κλινική και πέρα από τα νόμιμα που δίνεις με απόδειξη στο νοσοκομείο για υλικά, εξοπλισμό, φάρμακα, νοσηλεία, χειρουργείο, αμοιβές γιατρών, δίνεις και στη ζούλα ένα ποσό αντίστοιχο ή πολύ παραπάνω), υπερκοστολόγηση υπηρεσιών στα πλαίσια της ελεύθερης αγοράς για μη-ασφαλισμένους (παράδειγμα: η ακτινογραφία θώρακος τιμάται στα 10 ευρώ από τον ΕΟΠΥΥ, με συμμετοχή περίπου 1 ευρώ, δηλ. το 15% του κόστους, αν όμως το διαγνωστικό δεν έχει σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ ή αν είναι ανασφάλιστος ο ασθενής το αντίτιμο είναι 2-3 φορές παραπάνω), υπερκοστολόγηση φαρμακευτικών θεραπειών, κλπ).
δ. Μεγάλο χάσμα «κοινωνικών ανισοτήτων», δηλαδή ταξικό κατά βάση σύστημα υγείας.
Αυτό που αφορά κατά βάση το ελληνικό κράτος είναι το πρώτο (κόστος κρατικής δαπάνης) και δευτερευόντως το γ ( κόστος ιδιωτικής δαπάνης) λόγω κυρίως των διαφυγόντων φορολογικών εσόδων, κλασικό σύμπτωμα της ύπαρξης του μικρομεσαίου ιδιωτικού κεφαλαίου σε όλους τους τομείς οικονομικής δραστηριότητας. Άρα και στον τομέα της περίθαλψης (ιδιώτες γιατροί και κλινικές), λόγω της παραοικονομίας του ιατρικού προσωπικού (διαφυγούσες εισφορές ξανά αλλά και δυσαρέσκεια των χρηστών). Θεωρητικά θα μπορούσε να το ενδιαφέρει και το τέταρτο, με την έννοια της πιθανότητας κοινωνικών αναταραχών λόγω ακριβώς αυτών των ανισοτήτων, που εντείνονται ειδικά σε περιόδους κρίσης.
Τα κρατικά στελέχη που ασχολούνται με την υγεία, αυτά τα γνωρίζουν καλά. Γνωρίζουν επίσης ότι χρειάζονται την περίθαλψη και ειδικά την ΠΦΥ: όχι επειδή μας αγαπάνε και θέλουν να μας φροντίσουν, αλλά επειδή πρέπει να συνεχίσει να αναπαράγεται (να «επιδιορθώνεται» η υγεία του) ένας πληθυσμός για να μπορεί να αποσπάται υπεραξία από αυτόν και να συνεχίζεται απρόσκοπτα η αναπαραγωγή του κεφαλαίου. Άρα πρέπει το κράτος να φροντίσει να υπάρχει μια στοιχειώδης πρωτοβάθμια περίθαλψη για να μπορούν τα αφεντικά να κάνουν τη δουλειά τους. Το ίδιο καλά τα γνωρίζουν και τα στελέχη των δανειστών. Γι’ αυτό η κρατική δαπάνη για την υγεία μπήκε στο στόχαστρο τους από την πρώτη στιγμή της ψήφισης των μνημονίων και ειδικά στις δύο πιο κύριες αιχμές της: ι. την πρωτοβάθμια περίθαλψη και ιι. το φάρμακο (αυτό δεν θα πιάσουμε σ αυτό το κείμενο).
Ωραία αφού ισχύουν όλα αυτά, γιατί λοιπόν κράτος και δανειστές δεν φτιάχνουν μια -ας πούμε- καθολική δημόσια πρωτοβάθμια περίθαλψη για να κάνουν τη δουλειά τους; Δηλαδή να μειώσουν το κόστος της δημόσιας δαπάνης της υγείας (σε δεύτερο χρόνο) και να αυξήσουν την αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα του συστήματος προς όφελος κράτους και χρηστών.
Γιατί στο γήπεδο της πρωτοβάθμιας υγείας και γενικότερα του συστήματος περίθαλψης, δεν παίζουν μόνοι τους, παίζουν πολλοί παίχτες. Καταρχήν το στελεχιακό δυναμικό των γιατρών (δημόσιων και ιδιωτικών) και η συντεχνία τους. Κατά δεύτερο: το ιδιωτικό κεφάλαιο της υγείας (ιδιώτες γιατροί και κλινικάρχες). Τρίτο: το ιδιωτικό κεφάλαιο της ασφάλισης. Τέταρτο: οι χρήστες των υπηρεσιών. Πέμπτο: οι υπόλοιποι -πλην γιατρών- υγειονομικοί. Όλοι αυτοί οι παράγοντες έχουν τα δικά τους συμφέροντα, τις περισσότερες φορές ανταγωνιστικά μεταξύ τους και άρα συγκρούσεις. Το κράτος καλείται να κάνει τη δουλειά του, μεσολαβώντας και ρυθμίζοντας αυτά τα συμφέροντα, με πολλά από τα οποία η κάθε κυβέρνηση, ειδικά αυτή του Μητσοτάκη, είναι μπλεγμένη με χίλια νήματα.
Β. Ποιος είναι ο σκοπός του νομοσχεδίου «Γιατρός για όλους»
Να στήσει ένα στοιχειώδες σύστημα ΠΦΥ, ώστε κουτσά στραβά να γίνεται η αναπαραγωγή της ζωντανής εργασίας και της τρίτης ηλικίας και να έχει δευτερογενές όφελος από τη μείωση της κρατικής δαπάνης σε δεύτερο χρόνο (μείωση επισκέψεων σε δημόσια νοσοκομεία, μείωση νοσηλειών, μείωση της νοσηρότητας) κλπ
Πως φιλοδοξεί να το πετύχει:
Α. Προσελκύοντας έναν ικανοποιητικό αριθμό γιατρών για να στελεχώσει το σύστημα
Β. Μετακυλώντας το κόστος της περίθαλψης στους χρήστες μέσω της περαιτέρω ιδιωτικοποίησης της δημόσιας υγείας, ι. μειώνοντας (άμεσα) την κρατική δαπάνη (για μισθούς, νέες δομές υγείας, εξοπλισμό, κ.α.) και ιι. ικανοποιώντας προσδοκίες του ιδιωτικού κεφαλαίου
Γ. Δεδομένα και ερωτήματα
Το πρώτο πράγμα στο οποίο θα σκοντάψει το νομοσχέδιο είναι ο αριθμός των οικογενειακών γιατρών που θα ενταχθούν στο σύστημα.
846 είναι οι οικογενειακοί γιατροί (γενικοί γιατροί, παθολόγοι, παιδίατροι), οι ήδη συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ στην Ελλάδα για ένα πληθυσμό κοντά στα 11 εκατομμύρια. Πριν το 2013 ήταν περίπου 1300.
Πρακτικά και με βάση τον ελάχιστο αριθμό ασθενών που μπορεί να έχει κάθε γιατρός (2000) χρειάζονται κοντά στους 5-5500 γιατρούς για να καλυφθεί όλος ο πληθυσμός.
Το πρώτο ερώτημα που προκύπτει είναι: Γιατί δεν έχει γενικούς-οικογενειακούς γιατρούς ο ελληνικός καπιταλισμός; Κατά τη γνώμη μας: α. επειδή δεν υπάρχουν πολλοί γενικοί γιατροί στην χώρα (προσανατολισμός φοιτητών/-ιών προς άλλες ειδικότητες ήδη από την ιατρική εκπαίδευση, ανυπαρξία πολιτικής κατανομής στις ειδικότητες με βάση τις ανάγκες του πληθυσμού, χαμηλές προσδοκίες υψηλών εισοδημάτων από τους νέους γιατρούς από την εργασία στη συγκεκριμένη ειδικότητα, απροθυμία μετάβασης στην επαρχία για εύρεση εργασίας στο δημόσιο σύστημα, όπως ίσχυε μέχρι πρόσφατα, κλπ) κι επειδή έχει φύγει πολύς κόσμος στο εξωτερικό β. επειδή οι γενικοί γιατροί που υπάρχουν βρίσκουν ακόμα εύκολα δουλειά στα κέντρα υγείας των ημιαστικών περιοχών γ. επειδή δεν θέλουν να γίνουν οικογενειακοί γιατροί (βλ προσφυγές γενικών γιατρών και παθολόγων του πρώην ΙΚΑ, ενάντια στο νόμο που τους υποχρέωνε να γίνουν οικογενειακοί γιατροί, επειδή δεν ήθελαν να αναλάβουν την ευθύνη που συνεπάγεται αυτή η θέση) και κυρίως: δ. επειδή οι ιδιώτες γενικοί γιατροί και παθολόγοι βρίσκουν ελάχιστα προσοδοφόρες τις αποζημιώσεις του ΕΟΠΥΥ όντας οικογενειακοί γιατροί και προτιμούν να μην κάνουν συμβάσεις μαζί του, τέλος ε. επειδή δεν υπάρχει ανταπόκριση των γιατρών για δουλειά στα ΤΟΜΥ ή στα ΠΕΔΥ, λόγω ανασφάλειας, προσδοκιών για υψηλότερες αμοιβές στο ελεύθερο επάγγελμα, φόρτου εργασίας, δυνατότητας άλλων επιλογών, κλπ
Το δεύτερο ερώτημα είναι: πως διάολο γίνεται η δουλειά μέχρι σήμερα στην πρωτοβάθμια υγεία, αφού κυριαρχεί αυτή η κατάσταση; Χοντρικά. Στις ημιαστικές περιοχές υπάρχουν τα Κέντρα Υγείας και τα υπαγόμενα σ αυτά περιφερειακά ιατρεία, που λειτουργούν ως συνταγογραφικά κέντρα στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων και για την υποδοχή των επειγόντων περιστατικών. Για πιο πολύπλοκα περιστατικά, είτε αυτά είναι επείγοντα ή τακτικά, ο κόσμος απευθύνεται σε ιδιώτες ή δευτερευόντως στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Στις αστικές περιοχές ΠΦΥ κάνουν τα νοσοκομεία για τα επείγοντα. Για τακτικά περιστατικά ΠΦΥ κάνουν οι ιδιώτες και δευτερευόντως Κέντρα Υγείας και ΤΟΜΥ, όσα δεν είναι επίσης απλώς συνταγογραφικά κέντρα. Έτσι γίνεται η δουλειά, δηλαδή η παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης (αναφορικά με την πρόληψη και την προαγωγή υγείας, απλώς ας μην μιλήσουμε). Όλα αυτά σύμφωνα με υπολογισμούς οδηγούν στην εκτίμηση ότι η ΠΦΥ παρέχεται σε ποσοστό περίπου 75% από τον ιδιωτικό τομέα. Άρα όταν μιλάμε για «ιδιωτικοποίηση» της Πρωτοβάθμιας Υγείας προφανώς αναφερόμαστε σε περαιτέρω ιδιωτικοποίηση (δηλαδή: εμπορευματοποίηση) ενός ήδη ιδιωτικοποιημένου θεσμού.
Το τρίτο ερώτημα είναι: Που θα βρει τόσους «προσωπικούς» (γενικούς γιατρούς και παθολόγους) γιατρούς για να εφαρμόσει το νομοσχέδιο η κυβέρνηση; Αυτό θα προσπαθήσουμε να το απαντήσουμε παρακάτω στην παράγραφο που αφορά τον προσωπικό γιατρό.
Οι κυριότερες αλλαγές που προαναγγέλλει το νομοσχέδιο αφορούν σε 4 σημεία, τα τρία πρώτα αφορούν την ΠΦΥ, το τελευταίο την δευτεροβάθμια περίθαλψη:
i.την εισαγωγή του θεσμού του «προσωπικού» γιατρού ii. την αλλαγή της λειτουργίας των ΤΟΜΥ iii. το gatekeeping και iv. τα απογευματινά χειρουργεία.
- Προσωπικός γιατρός
Η έννοια του «προσωπικού» γιατρού είναι κυρίαρχη στο νέο νομοσχέδιο σε βαθμό εμμονικό. Στην πραγματικότητα, ακόμα και στην περιγραφή της, πρόκειται για αντιγραφή από το προηγούμενο νομοσχέδιο για τον οικογενειακό γιατρό, που είχε ψηφίσει ο ΣΥΡΙΖΑ το 2017, με μερικές ουσιώδεις διαφοροποιήσεις. Ωστόσο ακόμα κι έτσι, η εννοιολογική μετάβαση από τον οικογενειακό γιατρό στον προσωπικό γιατρό είναι βήμα προς τα δεξιά, αφού παρακάμπτεται η οικογένεια ως σύστημα παραγωγής νόσου και παραγκωνίζεται ως πεδίο δυναμικής παρέμβασης.
Ποιους ορίζει ως «προσωπικούς» γιατρούς και ποια είναι η οικονομο-τεχνική μελέτη του νόμου, πρακτικά: ποιος θα τους πληρώνει με βάση και τις μνημονιακές δεσμεύσεις.
Ορίζει ως προσωπικούς γιατρούς: α. τους ελάχιστους (σήμερα) γιατρούς των ΤΟΜΥ-ΠΕΔΥ και Κέντρων Υγείας της επαρχίας, β. τους ιδιώτες γενικούς γιατρούς και παθολόγους, που θα συμβληθούν με τον ΕΟΠΥΥ και γ. και τους ιδιώτες που δεν θα συμβληθούν με τον ΕΟΠΥΥ, αλλά θέλουν να είναι «προσωπικοί γιατροί».
(Μέρος Γ, άρθρο 27: «Με απόφαση του Υπουργού Υγείας δύνανται ως προσωπικοί ιατροί να ορίζονται και απλοί ιδιώτες ιατροί, τόσο των ως άνω ειδικοτήτων όσο και άλλων ειδικοτήτων για τον ενήλικο πληθυσμό, ιδίως όταν η ειδικότητα συνδέεται με παρακολούθηση πολιτών που πάσχουν από χρόνιες ασθένειες, και παιδίατροι για τον ανήλικο πληθυσμό»)
Ορίζει την αποζημίωση των γιατρών του δημόσιου συστήματος υγείας με πάγια αντιμισθία μέχρι τα 1500 άτομα και (τους δίνει κίνητρο συμμετοχής στο σύστημα αποζημιώνοντας τους) με πρόσθετη αμοιβή από 1501-2000 άτομα (20-25 ευρώ για κάθε ασθενή τον χρόνο, ανάλογα με την ηλικία του) και τους συμβεβλημένους ιδιώτες κατά κεφαλήν μέχρι 2000 άτομα (με συνολική αποζημίωση που μπορεί να φτάσει τα 70000 ευρώ ανά έτος αν αφορά 2000 ασθενείς, ή τα μισά περίπου αν αφορά 850 ασθενείς).
Τέλος βάζει τους ασθενείς να αποζημιώνουν τους ιδιώτες που δεν θα συμβληθούν, αλλά θα θέλουν να είναι προσωπικοί γιατροί, κατά περίπτωση και πράξη. Δηλαδή, ο ασθενής θα έχει ένα ιδιώτη γιατρό προσωπικό γιατρό, αλλά θα τον πληρώνει σε κάθε επίσκεψη ένα ποσό ανάλογα με την υπηρεσία που θα του προσφέρει. Και τι κερδίζει μ αυτό; Απλώς υποτίθεται ότι θα μπορεί να έχει ευκολότερη πρόσβαση στη δευτεροβάθμια περίθαλψη, ή σε άλλες ειδικότητες όταν τις χρειάζεται και δεν θα βαρύνεται με πρόστιμο στη φαρμακευτική του αγωγή ή στη νοσηλεία του.
Τι σημαίνουν όλα αυτά πρακτικά; Πώς απαντάται δηλαδή το ερώτημα που θέσαμε παραπάνω, για το που θα βρουν τόσους προσωπικούς γιατρούς; Πρώτον, εφόσον οι ιδιώτες θεωρήσουν (όπως είναι πολύ πιθανόν) ότι η αποζημίωση με το σύστημα κατά κεφαλήν (capitation), είναι πολύ μικρή, δεν θα θέλουν να συμβληθούν με τον ΕΟΠΥΥ. Δεύτερο. Ότι σ αυτή την περίπτωση, η πλειοψηφία των ιδιωτών, όπως και σήμερα, θα γίνουν «προσωπικοί» γιατροί, αλλά θα αμείβονται κατά περίπτωση και πράξη, άρα οι χρήστες/-ιες θα αποκτήσουν «προσωπικό» γιατρό επί πληρωμή. Τρίτο. Επειδή δεν μπορούν να πληρώνουν έτσι η συντριπτική πλειοψηφία, όσων δεν θα βρουν προσωπικό γιατρό, θα έρθουν οι ιδιωτικές εταιρείες, δηλαδή κλινικάρχες, ή ασφαλιστικές εταιρείες που έχουν κλάδους περίθαλψης και θα αναλάβουν τη μερίδα του λέοντας του θεσμού, αφού πρώτα διαπραγματευτούν με το κράτος διαφορετικούς όρους σύμβασης, όπως ορίζει και το νομοσχέδιο:
«Οι υπηρεσίες Π.Φ.Υ. παρέχονται και από ιδιώτες παρόχους. Οι δημόσιες δομές Π.Φ.Υ. δύνανται να συνεργάζονται με φορείς της τοπικής αυτοδιοίκησης, ιδιώτες παρόχους Π.Φ.Υ., πολυϊατρεία και ιδιώτες ιατρούς για τη διασφάλιση των παρεχόμενων υπηρεσιών Π.Φ.Υ.. Το πλαίσιο συνεργασίας, οι υπηρεσίες που περιλαμβάνονται στη συνεργασία αυτή και κάθε αναγκαία σχετική λεπτομέρεια καθορίζονται με κοινή απόφαση του Υπουργού Υγείας και του κατά περίπτωση αρμόδιου Υπουργού» (Μέρος Γ: άρθρο 30)
Καταλάβαμε. Το κράτος ξέρει ότι δεν θα βρει ιδιώτες «προσωπικούς γιατρούς» να πληρώνει με capitation, γιατί οι τύποι αυτοί γνωρίζουν πολύ καλά ότι θα βγάζουν πολύ περισσότερα αν πληρώνονται κατά επίσκεψη και ιατρική πράξη. Άρα αφενός θα κάνει «προσωπικούς» γιατρούς τους ιδιώτες χωρίς σύμβαση και αφετέρου, θα δώσει τη μερίδα του λέοντος στο μεγάλο ιδιωτικό κεφάλαιο της υγείας, που θα μισθώνει φτηνά γιατρούς, που θα τους ονομάζουν «προσωπικούς» και υπόλοιπο προσωπικό, για να παρέχουν υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Πρόσφατα η Βιοϊατρική, ένας από τους μεγαλύτερους ιδιωτικούς ομίλους σε διαγνωστικά εργαστήρια συνέπραξε με το Ιατρικό Κέντρο, έναν από τους μεγαλύτερους ομίλους σε παροχή υπηρεσιών περίθαλψης, προφανώς για να είναι προετοιμασμένοι για την καινούργια φάση στην υγεία.
Από την άλλη το κράτος δεν εγκαινιάζει απλώς την συνεργασία με εξωτερικούς ιδιώτες γιατρούς ή με ιδιωτικούς ομίλους, αλλά βάζει ιδιώτες επίσημα μέσα στο δημόσιο σύστημα με μερική απασχόληση, σύμφωνα με το άρθρο 47, επιτρέποντας τους να διατηρούν παράλληλα το ιδιωτικό τους ιατρείο. Πράγμα που είχε εγκαινιαστεί άλλωστε μέσα στην πανδημία. Προφανώς η πρόφαση είναι, «σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης». Το βέβαιο είναι ότι το κράτος δεν θέλει να κάνει προσλήψεις προσωπικού στο δημόσιο σύστημα. Κι έτσι οργανώνει την άλωση της δημόσιας περίθαλψης από τον ιδιωτικό τομέα από μέσα και από έξω.
- Gatekeeping
Η αριστερά αρέσκεται να κάνει κριτική στο gatekeeping, δηλαδή στην ανάγκη να περνάει ο χρήστης πρώτα από τον «προσωπικό» γιατρό, πριν πάει σε άλλες ειδικότητες. Αυτή η κριτική γινόταν και πριν τέσσερα χρόνια από το ΚΚΕ κι όχι μόνο, για τη μεταρρύθμιση των ΤΟΜΥ, αφού διακηρυγμένος στόχος και της προηγούμενης κυβέρνησης ήταν το gatekeeping (Μια τέτοια κριτική βασίζεται στην υπόθεση ότι το gatekeeping, πλήττει το δικαίωμα στην πρόσβαση του πληθυσμού στο γιατρό που θέλει, όταν θέλει, λες και σήμερα μπορεί να βρει κάποιος όποτε θέλει γιατρό και για όποιο πρόβλημα θέλει, χωρίς να βάλει βαθιά το χέρι στην τσέπη. (Παρεμπιπτόντως: ο ΙΣΑ-ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών, πρακτικά ο επιστημονικός σύλλογος που εκπροσωπεί τα συμφέροντα των ελευθεροεπαγγελματιών γιατρών- είναι πολύ πιο μπροστά από την αριστερά, αφού παζάρεψε και κατάφερε να πετύχει κατάργηση του gatekeeping, στους γιατρούς του ιδιωτικού τομέα, που δεν ορίζονται ως «προσωπικοί». Δηλαδή να μπορείς να πας σε ιδιώτη π.χ. οφθαλμίατρο, χωρίς να χρειάζεσαι χαρτί «προσωπικού» γιατρού). Με τα σημερινά δεδομένα, μια τέτοια κριτική είναι γελοία.
Επειδή: α. δεν υπάρχει επαρκής αριθμός οικογενειακών γιατρών στο σύστημα για να καλύψουν τον πληθυσμό, ώστε να μπορούν να εφαρμόσουν gatekeeping
β. δεν υπάρχει θεσμοθέτηση συστήματος «κινήτρων» για gatekeeping στην Ελλάδα. Π.χ. στην Μ. Βρετανία, που έχει μια εμπειρία 80 χρόνων σοβαρού συστήματος ΠΦΥ (αν και πια το έχει πλήξει σοβαρά ο νεοφιλελευθερισμός και η αδυναμία της εργατικής τάξης να υπερασπιστεί το επίπεδο υγείας που είχε κατακτήσει πριν δεκαετίες), και που οι γιατροί της ΠΦΥ διαχειρίζονται όχι απλώς χρήστες αλλά και τον προϋπολογισμό των μονάδων πρωτοβάθμιας περίθαλψης, το να μην κατευθύνεις τους χρήστες στο νοσοκομείο σημαίνει αύξηση του κέρδους για τον οικογενειακό γιατρό, ενώ στην Ελλάδα θα σημαίνει αύξηση της δουλειάς.
γ. δεν υπάρχει καμιά διασύνδεση των μονάδων υγείας στην Ελλάδα και άρα κανένα συγκροτημένο σύστημα παραπομπών, μέχρι αυτή την στιγμή, ειδικότερα των μονάδων της ΠΦΥ με νοσοκομεία. Παράδειγμα: ακόμα και για επείγοντα περιστατικά, ή και εξαιρετικά επείγοντα περιστατικά (που υπάρχει πίεση του αρρώστου, της οικογένειας, των γιατρών που παραπέμπουν, «κοινωνικών» παραγόντων κλπ), πολλές φορές πρέπει να παρέμβει το σύστημα διαχείρισης του ΕΚΑΒ, για να δεχτεί ένας γιατρός, ή μια κλινική ένα περιστατικό κι αυτό ότι γιατί δεν υπάρχει θεσμικό πλαίσιο, αλλά επειδή υπεύθυνοι κλινικών, πανεπιστημιακοί ή διευθυντές κλινικών, λειτουργούν ως φεουδάρχες, που μπορούν να αποφασίζουν πότε και αν θα δεχτούν ή όχι ένα περιστατικό. Πώς αυτό θα μπορούσε να λειτουργήσει σε απλά, κι όχι επείγοντα περιστατικά;
- Αλλαγή της λειτουργίας των ΤΟΜΥ
Είναι γνωστό ότι οι ΤΟΜΥ πρακτικά έχουν διαλυθεί εδώ και καιρό και ίσα-ίσα φυτοζωούν. Οι ΤΟΜΥ- όπως ορίζει ο κανονισμός λειτουργίας τους- λειτουργούσαν ως αυτόνομες μονάδες πρωτοβάθμιας υγείας με στόχο (στα χαρτιά) την υπέρβαση του παραδοσιακού ιατροκεντρικού μοντέλου της υγείας και της επικέντρωσης στη θεραπεία και ευαγγελίζονταν την διεπαγγελματική αντιμετώπιση των χρηστών/-ιών και την έμφαση στην πρόληψη και προαγωγή της υγείας μέσω των παρεμβάσεων στην κοινότητα.
Το πόσο ή όχι λειτουργούσαν οι ΤΟΜΥ με αυτό τον τρόπο είναι ένα ερώτημα, το σίγουρα είναι ότι από την αρχή αντιμετώπισαν μεγάλη έλλειψη ιατρικού προσωπικού (που καλύφθηκε μερικώς στις περισσότερες των περιπτώσεων στην επαρχία, με μετακινήσεις ειδικευμένων γιατρών από Κέντρα Υγείας της επαρχίας προς αυτές), ενώ απαξιώθηκαν ραγδαία από την σημερινή κυβέρνηση, που εξάλλου είχε εξ αρχής στόχο να της καταργήσει. Αυτή η απαξίωση πήρε την πιο ακραία της μορφή όταν επιχειρήθηκε να κλείσουν και να μετατραπούν αποκλειστικά σε εμβολιαστικά κέντρα, στη διάρκεια των εκστρατειών εμβολιασμού για την πανδημία Covid-19. Το σίγουρο ωστόσο είναι ότι κάποιες ΤΟΜΥ, ακριβώς λόγω των τεράστιων ελλείψεων στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, κατάφεραν να παίξουν ένα ρόλο σ αυτή την κατεύθυνση και αγκαλιάστηκαν από ένα κομμάτι της γειτονιάς και της περιοχής ευθύνης τους. Το γεγονός ότι αυτή η σχέση πήρε σε κάποιες περιπτώσεις και έμπρακτη υπεράσπιση του θεσμού σε αγωνιστική κατεύθυνση (κι εδώ το πιο σημαντικό παράδειγμα είναι ο αγώνας της Συνέλευσης Χρηστών και Υγειονομικών της ΤΟΜΥ Κεραμεικού, facebook: Συνέλευση Χρηστών και Υγειονομικών της ΤΟΜΥ Κεραμεικού), ανάγκασε την κυβέρνηση να υποχωρήσει από την προηγούμενη θέση της.
Το νέο νομοσχέδιο έχει τρεις σημαντικές αλλαγές σε σχέση με τις ΤΟΜΥ. Η πρώτη είναι ότι ουσιαστικά σπάει την αυτονομία τους, εντάσσοντας τις οργανικά και διοικητικά στα Κέντρα Υγείας. Αυτό σημαίνει πρακτικά ότι με απλή απόφαση του διευθυντή του εκάστοτε Κέντρου Υγείας, το προσωπικό των ΤΟΜΥ θα μετακινείται για να βουλώνει τρύπες στη λειτουργία των ήδη υποστελεχωμένων Κέντρων Υγείας.
Η δεύτερη αλλαγή αφορά τον κανονισμό λειτουργίας των ΤΟΜΥ, αφού προβλέπει δυνατότητα επέκτασης του ωραρίου τους και τα Σάββατα (όπως κατά τη διάρκεια των εμβολιασμών) και άρα αλλάζει τις εργασιακές σχέσεις του προσωπικού αναφορικά με το ωράριο εργασίας (από πενθήμερο 8ωρο, πρωί-απόγευμα, μπορεί να γίνει εξαήμερο κλπ).
Η τρίτη και σημαντικότερη, που αφορά το ρόλο των ΤΟΜΥ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, είναι ότι προσπαθεί να απαλείψει από τη λειτουργία τους την έννοια του πληθυσμού ευθύνης, δηλαδή να υπονομεύσει την όποια σχέση έχει αναπτύξει το προσωπικό τους με τις τοπικές κοινότητες. Δηλαδή ορίζει ότι σε κάθε ΤΟΜΥ, μπορεί να απευθύνεται οποιοσδήποτε ανεξάρτητα από τον τόπο κατοικίας του, ή αν είναι ή όχι εγγεγραμμένος στη δομή. Πράγμα που φρόντισε να εφαρμόσει η κυβέρνηση, πριν από την ψήφιση του νομοσχεδίου, ανοίγοντας σε όλο τον πληθυσμό τα ραντεβού ηλεκτρονικά ή δια τηλεφώνου, ανεξάρτητα αν έχει οικογενειακό γιατρό, ή αν είναι ή όχι εγγεγραμμένος στη δομή, ή ανεξάρτητα από τη διεύθυνση της κατοικίας του. Με δεδομένη την υποστελέχωση των δομών είναι φανερό ότι μια τέτοια απόφαση χτυπάει στη ρίζα του, το θεσμό του οικογενειακού γιατρού, και πλήττει σοβαρά τις ανάγκες του ήδη εγγεγραμμένου πληθυσμού στις δομές.
- Απογευματινά χειρουργεία
Ο Πλεύρης πρόσφατα προανήγγειλε νομοσχέδιο για την δευτεροβάθμια περίθαλψη μέσα στο Μάιο. Γνωρίζουμε επίσης ότι η κυβέρνηση είναι έτοιμη να αρχίσει το κλείσιμο νοσοκομειακών μονάδων, αρχίζοντας από Σπηλιοπούλειο και την πτέρυγα Τσαγκάρη του Αμαλία Φλέμινγκ (σ αυτό έχει σκοντάψει προς το παρών). Άρα η διάταξη του νομοσχεδίου για τη δευτεροβάθμια περίθαλψη που αφορά τα απογευματινά ιατρεία στα δημόσια νοσοκομεία και εντάχθηκε στο παρόν νομοσχέδιο, αποτελεί απλώς το προοίμιο για τις αλλαγές που θα έρθουν.
Τι λέει συγκεκριμένα αναφορικά με τα απογευματινά χειρουργεία; Ότι πρακτικά, οι χρήστες του δημόσιου συστήματος περίθαλψης, θα μπορούν να παρακάμπτουν τις λίστες αναμονής των πρωινών χειρουργείων, και καταβάλλοντας ένα ποσό της τάξης του 30% θα μπορούν να υποβάλλονται σε απογευματινά χειρουργεία μέσα στα δημόσια νοσοκομεία.
Τι προσπαθεί να κάνει με αυτό το άρθρο η κυβέρνηση; Πρακτικά να νομιμοποιήσει το φακελάκι των χειρουργών, αποδίδοντας ένα τμήμα του στο νοσοκομείο κι επιστρέφοντας κάποιο άλλο ως φόρο στο κράτος. Πέρα από τον κυνισμό αυτής της κατάστασης, που αποτελεί μια ξεκάθαρη παραδοχή αυτού που όλοι γνωρίζουν, ότι δηλαδή το φακελάκι είναι οργανικά κομμάτι της λειτουργίας των δημόσιων νοσοκομείων, προϊόν συναλλαγής της ιατρικής συντεχνίας με το κράτος εδώ και πολλά χρόνια (υπόρρητα λέει το κράτος στους γιατρούς: αντί να σου δίνω αυξημένο μισθό για να μην πας στον ιδιωτικό τομέα, ή στο εξωτερικό και αδειάσει το δημόσιο νοσοκομείο, κάνω τα στραβά μάτια όταν τα παίρνεις από τους ασθενείς κι όταν σε πιάνω-στις ακρότατες περιπτώσεις- πέφτεις στα μαλακά), είναι φανερό, αν σκοπός αυτού του μέτρου είναι η νομιμοποίηση της παραοικονομίας, ότι λίγα θα πετύχει το κράτος. Πρώτον επειδή το πιο πιθανό είναι αυτοί που τα παίρνουν (η συντριπτική πλειοψηφία δηλαδή των χειρουργών, των ογκολόγων, κλπ), να συνεχίσουν να τα παίρνουν, ζητώντας επιπλέον ποσά πέρα από το κόστος που θα οριστεί. Και δεύτερο και πιθανότερο, δεν θα κάνουν απογευματινά χειρουργεία, αφού μπορούν να τα παίρνουν στα πρωινά και δεν έχουν καμιά διάθεση να μοιράζονται με το νοσοκομείο, ή με το υπόλοιπο προσωπικό το φακελάκι τους.
Το ζήτημα ωστόσο είναι, ότι με αυτό το άρθρο, αλλάζουν ουσιαστικά οι σχέσεις εργασίας των γιατρών του ΕΣΥ, των χειρουργών εν προκειμένω, ώστε να μπορούν να ασκούν ιδιωτική ιατρική μέσα στις δομές του ΕΣΥ, πράγμα που μέχρι τώρα ίσχυε μόνο για τους πανεπιστημιακούς και τους στρατιωτικούς γιατρούς. Πράγμα που σημαίνει εξάλλου ότι πάμε σε μια γενική αλλαγή των εργασιακών σχέσεων του ιατρικού προσωπικού και επαναφορά του μοντέλου του ΙΚΑ στο βραχυπρόθεσμο μέλλον, που η κυβέρνηση Σαμαρά-Βενιζέλου, είχε κλείσει πριν 8 χρόνια δια του υπουργού Υγείας Γεωργιάδη.
Δ. Τι συμβαίνει σήμερα
Το παραπάνω κείμενο γράφτηκε πριν μερικούς μήνες, κατά την ψήφιση του νομοσχεδίου. Σήμερα που είμαστε στην φάση εφαρμογής του, μπορούμε να έχουμε μια γενική εικόνα τι έχει πρακτικά συμβεί.
Όπως είχε προβλεφθεί το κράτος δεν έχει βρει ακόμα τον απαιτούμενο αριθμό των προσωπικών γιατρών για την κάλυψη του πληθυσμού. Κι αυτό γιατί παρά την σχετικά γενναία αποζημίωση των ιδιωτών γιατρών, στο σύστημα έχουν μπει μέχρι σήμερα 1008 ιδιώτες (οι 608 υπήρχαν ήδη, και 460 καινούργιοι). Αν προσθέσουμε και τους 2200 γιατρούς των ΠΕΔΥ-Κέντρων Υγείας, των ΤΟΜΥ και των Κέντρων Υγείας της επαρχίας, που το κράτος τους επέβαλε να γίνουν προσωπικοί γιατροί, μιλάμε για 3208 γιατρούς και για ένα εγγεγραμμένο πληθυσμό της τάξης των 4,5 εκατομμυρίων ανθρώπων, αφού δεν πήραν όλοι οι ιδιώτες τον ανώτατο αριθμό ασθενών (ο συνολικός ενήλικος πληθυσμός είναι 8 εκατομμύρια περίπου)[1]. Άρα λείπουν πάνω από 2000 γιατροί για την κάλυψη του μη-παιδιατρικού πληθυσμού, παρά το ότι το κράτος νομιμοποίησε την «αντιποίηση ειδικότητας», έδωσε δηλαδή σε άσχετες ειδικότητες ιδιωτών (π.χ. νευρολόγους, γαστρεντερολόγους, κλπ) τη δυνατότητα να γίνουν προσωπικοί γιατροί.
Από την άλλη πλευρά, με την τρομοκρατία των «αντικινήτρων», δηλαδή με τα πρόστιμα επί της φαρμακευτικής δαπάνης και της νοσηλείας, και της αύξησης των εμποδίων στην πρόσβαση σε άλλες ειδικότητες, σε όποιον δεν έχει προσωπικό γιατρό, το κράτος πανικόβαλλε τον κόσμο και τον έκανε να τρέξει να δηλώσει προσωπικό γιατρό, όπου μπορεί. Έτσι κάτοικοι της Φυλής, που πρόλαβαν, δήλωσαν προσωπικό γιατρό στη Γλυφάδα ή στην Κερατέα, αφού δεν έβρισκαν πουθενά αλλού σε όλη την Αττική, για να γλιτώσουν το πιθανό πρόστιμο (κι αυτό είχε προβλεπτεί παραπάνω). Είναι φανερό ότι δεν πρόκειται ποτέ να κλείσουν οποιοδήποτε ραντεβού σ αυτούς τους γιατρούς, αφού θα τους κόστιζε λιγότερο να πληρώσουν τον όποιο ιδιώτη στη γειτονιά τους, παρά να διανύσουν 40 χιλιόμετρα για μια δωρεάν ιατρική επίσκεψη. Έτσι ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού, που πριν με τα χίλια ζόρια, είτε με ένα μακρινό ραντεβού στο δημόσιο σύστημα, είτε με αποζημίωση σε ένα ιδιώτη, μπορούσε να ικανοποιήσει στοιχειώδεις υγειονομικές του ανάγκες (π.χ. συνταγογράφηση, προληπτικούς εργαστηριακούς ελέγχους, ιατρικές γνωμοδοτήσεις για πρόσληψη σε θέση εργασίας, κ.α.), σήμερα αποκλείεται πρακτικά από τις υπηρεσίες υγείας. Πιθανόν να πρόκειται για την μεγαλύτερη μέχρι σήμερα απόπειρα αποκλεισμού του εγχώριου πληθυσμού από τις υπηρεσίες υγείας, αντίστοιχη με αυτή που υπήρχε για τους ανασφάλιστους την τελευταία δεκαετία.
Παρόμοια στα κέντρα υγείας της επαρχίας (αλλά και κάποια αστικά), το υπάρχον ιατρικό προσωπικό έχει επιφορτιστεί εκτός από όλα τα άλλα, εφημερίες, τακτικά περιστατικά, εμβολιασμούς, κ.α., να κλείνει ραντεβού γνωριμίας για να συμπληρώνει ηλεκτρονικούς φακέλους του πληθυσμού. Ήδη αναφορές κάνουν λόγο για κατάθεση προγραμμάτων των Κέντρων Υγείας χωρίς ρεπό μετά την εφημερία, «επειδή αλλιώς δεν βγαίνουν οι βάρδιες».
Σ’ αυτό το πλαίσιο, ζητήματα όπως η ποιότητα της περίθαλψης που μπορεί να έχει ένας πληθυσμός 2000 ανθρώπων από ένα μόνο γιατρό, ή ο εξορθολογισμός του συστήματος περίθαλψης (π.χ. το να μην στοιβάζονται ασθενείς με απλά προβλήματα στις ουρές των νοσοκομείων, αλλά να εξυπηρετούνται από τους προσωπικούς τους γιατρούς), μοιάζει αστείο να τα θέτουμε καν. Αντίθετα η πείρα λέει πως έχει στρωθεί ο δρόμος για τις ιδιωτικές εταιρίες της πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Είναι φανερό ότι η περίοδος είναι κρίσιμη για την εγχώρια Πρωτοβάθμια Περίθαλψη, αλλά και γενικότερα για την όποια δημόσια περίθαλψη σ αυτό τον τόπο, δεδομένου ότι αναμένεται σύντομα το επόμενο χτύπημα, που θα αφορά το κλείσιμο νοσοκομείων και την αλλαγή του νομικού χαρακτήρα τους, όπως και τις αλλαγές των εργασιακών σχέσεων των γιατρών. Μια απόπειρα ανάκτησης από το κεφάλαιο, όλων των κεκτημένων που είχαν κατακτήσει οι εργαζόμενοι/-ες, την τελευταία 40ετία σ αυτό τον τόπο, στο πεδίο της δημόσιας υγείας. Ανάλογα πάντα με το τι αντιστάσεις θα βρουν μπροστά τους.
Hobo, 27.10.2022
[1] Τα στοιχεία από εδώ: https://www.healthreport.gr/prosopikos-giatros-ti-ischyei-gia-tis-10-nees-eidikotites-kai-pote-apagoreyetai-na-eispraxoyn-epipleon-chrimata-ti-provlepei-i-symvasi/